Piaghe da decubito: come riconoscerle presto e come prevenirle

Il primo segnale di una lesione da pressione è un arrossamento che non scompare quando si preme con un dito. A quello stadio la pelle è ancora integra e la lesione può regredire semplicemente togliendo la pressione da quel punto. È la finestra in cui l’intervento costa pochissimo e rende moltissimo.

Chi assiste in casa un familiare che passa molte ore a letto o in poltrona si sente ripetere che bisogna «stare attenti alle piaghe». Raramente però qualcuno spiega cosa guardare, dove guardare e cosa significa esattamente quello che si vede. È un peccato, perché la differenza fra una lesione presa al primo stadio e una presa al terzo è la differenza fra qualche giorno e diversi mesi.

Che cosa sono le lesioni da pressione?

Sono danni della pelle e dei tessuti sottostanti provocati da una pressione prolungata, di solito sopra una prominenza ossea. Vengono chiamate piaghe da decubito, ulcere da pressione o lesioni da pressione: sono la stessa cosa, e il termine tecnico oggi preferito è lesione da pressione.

Come si formano le piaghe da decubito?

Il peso del corpo schiaccia i tessuti fra l’osso e la superficie di appoggio. La compressione riduce il flusso di sangue, e senza sangue il tessuto inizia a soffrire. Se la pressione non viene tolta, il danno progredisce dall’interno verso l’esterno.

Da questo meccanismo derivano due conseguenze pratiche che quasi nessuno spiega:

• Il tempo conta più dell’intensità. Una pressione moderata mantenuta per ore fa più danno di una pressione forte per pochi minuti. Per questo una persona che non si sposta da sola è a rischio anche su un buon materasso.
• Quello che si vede è meno di quello che c’è. Il danno comincia in profondità, vicino all’osso. Un arrossamento in superficie può corrispondere a una sofferenza dei tessuti molto più estesa di quanto sembri.

Ci sono poi fattori che accelerano tutto: l’umidità della pelle, lo sfregamento quando si tira su una persona invece di sollevarla, la magrezza, la disidratazione, un’alimentazione povera di proteine, il diabete, l’anemia e la scarsa circolazione.

Dove si formano più spesso?

Le lesioni compaiono dove l’osso è vicino alla pelle, e le sedi cambiano a seconda della posizione abituale.

Posizione	Punti da controllare
Supina (sulla schiena)	Sacro e coccige, talloni, scapole, gomiti, nuca
Seduta	Tuberosità ischiatiche, sacro, talloni, scapole
Su un fianco	Trocanteri (anche), malleoli, lato esterno del ginocchio, orecchio, spalla
Prona	Zigomi, torace, creste iliache, ginocchia, dita dei piedi

Sacro e talloni sono le due sedi più frequenti in assoluto, e i talloni sono anche i più trascurati: si controllano di rado perché stanno sotto le coperte e non fanno male finché il danno non è già fatto.

Il controllo va fatto tutti i giorni, con una buona luce, guardando e passando la mano — perché un indurimento si sente prima di vedersi.

Quali sono i quattro stadi delle lesioni da pressione?

Stadio	Cosa si vede	Reversibile a domicilio?
1	Pelle integra, arrossamento che non sbianca alla pressione del dito	Sì, togliendo la pressione
2	Pelle rotta: abrasione superficiale o vescica	Sì, con medicazione adeguata
3	Perdita di tessuto a tutto spessore, fino al grasso sottocutaneo: aspetto a cratere	Percorso lungo, serve il medico
4	Danno profondo con esposizione di muscolo, tendine o osso	Gestione specialistica

Esistono inoltre due situazioni che non rientrano nella scala: la lesione non stadiabile, quando il fondo è coperto da tessuto necrotico e non si può valutare la profondità, e la sospetta lesione dei tessuti profondi, che si presenta come un’area violacea su pelle ancora integra e che può evolvere rapidamente.

Dal secondo stadio in poi serve una valutazione professionale e una medicazione scelta in base alle caratteristiche della lesione. Dal terzo, il percorso è lungo e richiede il coinvolgimento del medico.

Come si riconosce il primo stadio?

Si preme con un dito sull’area arrossata per qualche secondo e si toglie.

• Se la pelle sbianca e poi torna rossa, la circolazione locale funziona.
• Se l’arrossamento resta anche dopo la pressione, si tratta di una lesione di primo stadio.

Su pelli scure l’arrossamento può non essere evidente. Contano allora altri segni rispetto alla zona circostante: differenza di consistenza (l’area è più dura o più molle), calore o al contrario freddo, gonfiore, dolore.

Il dolore, quando la persona riesce a riferirlo, è spesso il primo sintomo in assoluto — prima ancora che si veda qualcosa.

Quanto tempo ci vuole perché guariscano?

Varia moltissimo, e vale la pena essere onesti sui tempi:

• Primo stadio: può regredire in pochi giorni se la pressione viene tolta davvero.
• Secondo stadio: in genere qualche settimana.
• Terzo e quarto stadio: mesi, e la guarigione dipende più dalle condizioni generali che dalla medicazione.

Su questo incidono la circolazione, lo stato nutrizionale, il controllo del diabete, la presenza di infezione e la possibilità concreta di scaricare la pressione da quel punto. Una lesione sul sacro di una persona che deve stare seduta molte ore al giorno guarisce lentamente per ragioni meccaniche, non per cattiva assistenza.

Come si prevengono le piaghe da decubito?

La prevenzione è meno appariscente della cura, ma è dove si vince davvero.

Cambiare posizione con regolarità. È la misura più efficace di tutte. L’intervallo va adattato alla persona e alla superficie su cui si trova, e va concordato con chi la segue. Quello che conta più del numero è la regolarità: un programma scritto e rispettato batte i cambi fatti quando ci si ricorda.

Scaricare i talloni. Si proteggono meglio sollevandoli dal materasso con un cuscino sotto i polpacci — lasciando il tallone “sospeso” — che con qualunque medicazione. È l’intervento con il miglior rapporto fra semplicità ed efficacia.

Curare la pelle. Detergere con prodotti neutri, asciugare tamponando senza sfregare, idratare. La pelle costantemente umida per sudore o incontinenza si danneggia molto più facilmente: gestire l’umidità è parte della prevenzione, non un dettaglio di igiene.

Sollevare, non trascinare. Tirare una persona sul lenzuolo produce forze di taglio che danneggiano i tessuti in profondità. Si solleva, in due se serve, o si usa un telo ad alto scorrimento.

Non trascurare l’alimentazione. Senza un apporto proteico adeguato una lesione non si chiude, per quanto bene venga medicata. Se la persona mangia poco o ha perso peso, parlatene con il medico.

Valutare la superficie di appoggio. Materassi e cuscini di ridistribuzione della pressione esistono in tipologie diverse e la scelta dipende dal livello di rischio. Non sono tutti equivalenti, e nessuno di essi sostituisce i cambi di posizione.

Non massaggiare le zone arrossate. È una pratica diffusa e controproducente: frizionare un’area già sofferente sopra una prominenza ossea può aggravare il danno profondo.

Come si riconosce una lesione infetta?

Da riferire senza aspettare il controllo programmato:

• arrossamento che si estende attorno alla lesione;
• gonfiore, calore, dolore in aumento;
• secrezione densa, torbida o maleodorante;
• tessuto che cambia aspetto, diventa grigiastro o scuro;
• guarigione che si arresta o lesione che si allarga;
• febbre, o nell’anziano una confusione improvvisa, che spesso è il primo segno di infezione prima ancora della temperatura.

Quando bisogna chiamare?

Chiami quando compare un arrossamento che non scompare alla pressione del dito. È il momento in cui l’intervento costa poco e rende molto, ed è anche quello in cui le famiglie aspettano di più, perché “non sembra niente”.

Chiami senz’altro se la pelle si è già rotta, se compare uno dei segni di infezione, se una lesione esistente peggiora invece di migliorare, o se non riuscite a garantire i cambi di posizione necessari — perché in quel caso il piano va ripensato, non forzato.

Cosa chiedere al medico o all’infermiere?

• Qual è il livello di rischio di questa persona, e ogni quanto vanno fatti i cambi di posizione?
• La superficie di appoggio è adeguata, o serve un ausilio diverso?
• L’apporto nutrizionale è sufficiente perché una lesione possa chiudersi?
• Che aspetto dovrebbe avere la lesione fra una settimana, e quali segnali devono farvi chiamare prima?

Come lavoro sulle lesioni da pressione

Quando seguo una persona con una lesione da pressione, la medicazione è solo una parte del lavoro. L’altra — quella che determina se la lesione si chiuderà — riguarda le cause: come è posizionata, su cosa appoggia, come viene mobilizzata, cosa mangia, se c’è umidità da gestire. Annoto l’aspetto della lesione a ogni passaggio, perché un’ulcera si valuta sul confronto nel tempo, non su una singola osservazione.

Faccio medicazioni semplici e avanzate a domicilio a Pisa e nei comuni limitrofi, con la stessa infermiera per tutto il percorso — che su una lesione da seguire per settimane è ciò che permette di accorgersi subito se sta prendendo la direzione sbagliata.

Se la persona è appena rientrata da un ricovero, può essere utile anche la pagina sull’assistenza dopo un intervento; e se sta organizzando ora l’assistenza a un genitore, qui trova chi fa cosa.